Construcciones teóricas en la Antropología de la salud (4) (final)

La integración de las perspectivas interpretativas y críticas.

Ante la intransigencia demostrada por el modelo textualista y el materialista, que se rechazan mutuamente en sus planteamientos principales, surge la necesidad teórica de combinar las dimensiones objetiva y subjetiva de la enfermedad para comprender mejor los procesos sociales salud/enfermedad/atención. Los autores pertenecientes a esta corriente abogan por el reconocimiento de la relación de los procesos primariamente subjetivos del padecimiento con los marcos sociales, políticos y económicos. El punto de partida es “la acción basada en la reflexión crítica” (Schepper-Hugues, 1997). Esta idea de poner en duda la realidad medida por el sentido común (tomada de la teoría crítica europea), indagando en el sentido “dirigido” de las estructuras de pensamiento comúnmente aceptadas, pone de manifiesto una crítica del poder y de las ideologías.

Sin embargo, lo novedoso de esta interpretación del mundo social viene dado por la incorporación del análisis crítico de la cultura que permite una aproximación historicista sobre las representaciones de la enfermedad y las relaciones políticas que las producen. En este punto la influencia de Antonio Gramsci (hegemonía) y Michel Foucault (biopoder) es más que notoria en el desarrollo de la teoría crítico-interpretativa. Nancy Schepper-Hugues, en “Nervoso”, describe con precisión los mecanismos de producción de “normalidad” y “desviación” (al más puro estilo foucaultiano: lo que es bueno, lo que es malo) que se ponen en práctica desde la biomedicina, la psiquiatría y la antropología médica más convencional con el fin de establecer una “cultura somática” que medicaliza cada vez más los problemas sociales. El concepto de hegemonía de Gramsci entra aquí para explicar cómo los técnicos y profesionales (médicos en el ámbito que nos ocupa) en el Estado moderno juegan el papel de agentes del consenso para introducir en la vida cotidiana, en el sentido común, una serie de construcciones artificiales cargadas de ideología que operan en beneficio de las clases hegemónicas y al mismo tiempo crean el ilusorio espacio de maniobra –supuesta libertad de elección- donde las clases subalternas acatan la responsabilidad sobre las desgracias que les acontecen.

Profundizando un poco más en las teorías de Gramsci encontraremos algunas aportaciones interesantes al enfoque crítico-interpretativo de la antropología de la salud, como “la comprensión de los aspectos subjetivos y de las formas de incorporación –embodiment- de la dialéctica social” (Pizza, 2005), a la que se suma un interés especial por las microfísicas de las transformación social, la hegemonía del Estado y la capacidad de actuar –agency- individual y colectiva. Destacamos especialmente su estudio sobre las transformaciones de la persona, en donde mezcla la experiencia vivida con la crítica sociocultural como un proceso de auto-objetivación. El ejemplo “teórico” de los náufragos nos recuerda al escalofriante hecho “real” de los supervivientes del accidente aéreo de los Andes en 1972, retratados en la película “Viven” (1993). Giovanni Pizza concluye su disertación sobre la figura de Gramsci con algunas reflexiones que serán comunes al desarrollo vivo de la Antropología crítica-interpretativa: la importancia decisiva de tratar la dicotomía salud-enfermedad de manera dialéctica y analizarla genealógicamente para descubrir los mecanismos de control social de un lado y las posibilidades de transformación de otro; pero también el estudio de las fuerzas estructurales que propician las “transformación molecular” de las personas y la mercantilización de la vida.





Referencias bibliográficas:

- Ángel Martínez: “Antropología de la Salud. Una aproximación genealógica”. En Joan Prat y Ángel Martínez, Ensayos de Antropología Cultural. Barcelona: Ariel, 1996
- Phillipe Bourgois 1999: Introducción a In search of respect. Selling crack in El Barrio. Traducción de Pilar Fernández. Manuscrito.

- Arachu Castro y Paul Farmer 2005: “El estigma del sida y su evolución social: una visión desde Haití”. Revista de Antropología Social 14.

- Byron J. Good 2003: “La representación narrativa de la enfermedad” (páginas 247-270). En Medicina, racionalidad y experiencia. Barcelona: Bellaterra.

- Juan Pedro Alonso, 2008: Cuerpo, dolor e incertidumbre. Experiencia de enfermedad y formas de interpelar el cuerpo en pacientes en cuidados paliativos. (Con)textos, 2: 36-50

- Nancy Scheper-Hugues 1997: “Nervoso”. En: La muerte sin llanto. Violencia y vida cotidiana en Brasil. Barcelona: Ariel [1992]

- Giovanni Pizza 2005: “Antonio Gramsci y la antropología médica contemporánea. Hegemonía, ‘capacidad de actuar’ (agency) y transformaciones de la persona. Revista de Antropología Social 14

Construcciones teóricas en la Antropología de la salud (3)

La dimensión illness.

El enfoque culturalista-interpretativo parte de la premisa de la enfermedad como una realidad socio-histórica, no natural. El estudio pionero en Antropología médica de Good resalta la importancia de la construcción de significado en la experiencia humana de la enfermedad y proporciona nuevos métodos en su investigación a partir de las redes o campos semánticos. Kleinman entronca con estos conceptos a partir de la de idea de modelos explicativos, que se refiere a “las nociones acerca de un episodio de enfermedad y su tratamiento que son empleadas por todos aquellos envueltos en el proceso clínico.” El estudio de los procesos de interacción entre pacientes y profesionales nos ayuda a analizar los problemas derivados de la comunicación clínica, de la misma manera que los modelos explicativos entre los pacientes y sus familias configuran el sentido que se le da a la enfermedad.

Esta corriente es abiertamente crítica con la biomedicina por hacer uso de un excesivo “universalismo y empirismo, anulando el sentido autóctono (emic) de la aflicción”. Son partidarios de estudiar la especificidad de los procesos sociales en su contexto concreto y utilizan instrumentos de la hermenéutica y la fenomenología europea para llevar a sus “etnografías de la experiencia” (Good, 2003). En este sentido se desarrollan estrategias narrativas para dar forma y significado al discurso emic de los afligidos. Los culturalistas proponen la investigación sistemática de los procesos de salud/enfermedad/atención a través de la experiencia de la enfermedad y la comprensión profunda de las maneras de percibir el mundo en una situación límite de este tipo. La dimensión narrativa permite identificar “tramas” y por tanto secuencias en la construcción/deconstrucción del mundo social y personal que viven los pacientes. Además, esta estrategia permitirá descubrir también las posiciones ideológicas en la organización de la atención por parte de los sistemas médicos.

Nos ha parecido especialmente interesante el trabajo de Juan Pedro Alonso en la Unidad de Cuidados Paliativos de un hospital de Buenos Aires, “analizando la constitución, a partir de la experiencia de la enfermedad, del cuerpo como centro de incertidumbre, que desafía la seguridad ontológica y la actitud natural en el mundo de la vida” (Alonso, 2008). Es valioso el análisis de la interacción de pacientes y profesionales entorno a este estado de “inseguridad”, como también lo es la observación de las formas en que los pacientes interpelan los signos corporales, como proceso de dotación de sentido a la enfermedad o al dolor. En mi experiencia personal he podido observar –si bien no como investigador, sino como familiar de un paciente con una patología en fase terminal- como el factor temporal delimita estrictamente el mundo social del paciente e intensifica los procesos de hipervigilancia del cuerpo, al tiempo que se desarrollan modelos explicativos alternativos a la biomedicina para enfrentar la enfermedad. Dice De Ípola por boca de Alonso que “la creencia es un modo positivo y específico de aprehender el mundo”. La dimensión emocional de la enfermedad se revela aquí como parte fundamental en la experiencia del dolor.

Construcciones teóricas en la Antropología de la salud (2)

La dimensión sickness.

En la tradición de la Antropología crítica se analizan las condiciones sociales y las estructuras económicas y políticas que subyacen a los procesos sociales de atención sanitaria en el ámbito de instituciones locales, haciendo referencia a menudo al modelo de la dependencia para explicar la desigual distribución de la enfermedad, sobretodo en los llamados países en vías de desarrollo. En el trabajo de Phillipe Bourgois, “Selling crack in El Barrio”, se ponen de manifiesto las contradicciones de las políticas de representación de la marginalización social en los EEUU, dejando al descubierto el papel de la ideología en el ocultamiento premeditado y alevoso de las condiciones de vida de un amplio sector de la población que no encaja en las dulces estadísticas del Estado del bienestar. La ficción televisiva, en ocasiones, también ha servido como instrumento certero de análisis de la cultura callejera de la que habla Bourgois. Es el caso de “The Wire”[1], una serie de televisión producida por la HBO, que plasma con maestría la realidad social de una ciudad mediana como Baltimore - de origen industrial, y que ha sufrido un proceso de pauperización galopante en los últimos quince años -, donde los estratos marginales desarrollan estrategias adaptativas muy semejantes al Harlem latino que estudió el profesor de la Universidad de Pennsylvania. Su trabajo expresaba encendidas críticas al “posmodernismo académico” y al funcionalismo antropológico precisamente por dejar de lado el tema de la desviación y los conjuntos sociales marginados. Al mismo tiempo pretendía superar el estructuralismo clásico a través de las teorías de producción cultural, dando relevancia al discurso emic y a la capacidad de agencia de los individuos. Desde el punto de vista metodológico Bourgois menciona como indispensable el trabajo de campo etnográfico (observación participante) y rechaza el análisis positivista en favor del relativismo cultural. Otro buen ejemplo del estudio de la dimensión sickness de la enfermedad está en el trabajo de Arachu Castro y Paul Farmer sobre el Sida y la violencia estructural en Haití, donde vuelven a evidenciarse los procesos de culpabilización de la víctima por parte de los organismos internacionales (OMS, etc.) y la omisión deliberada hacia las cuestiones relacionadas con la situación político-económica del país, que definen las condiciones miserables de su población. La tesis que mantienen los antropólogos de la “teoría crítica” (luego veremos las implicaciones de la Escuela de Frankfurt en la tercera parte de este trabajo) es que las estructuras de desigualdad, propiciadas por los mecanismos de control (OMS, FMI, Banco Mundial…) del sistema capitalista (a través de la estigmatización, por ejemplo) y sustentadas en la ideología de la explotación del ser humano, son los cimientos de la arquitectura de la pobreza. El periodista Iñaki Gabilondo resumió bien la historia de Haití en su apartado de opinión de los informativos de Cuatro, tras el terrible terremoto de 2010, explicando la diferencia entre un mundo privilegiado y otro “pisoteado por todas las formas de explotación”.[2]

A pesar de la encomiable labor de Bourgois, Castro, Farmer y compañía, pensamos que no se verá completada esta visión de los procesos de salud/enfermedad/atención hasta su más reciente versión en la forma de la Antropología crítica-interpretativa; una combinación acertada entre elementos de las dos corrientes enfrentadas: culturalista/interpretativa vs materialista/crítica y que veremos en el último bloque del trabajo.



[1] “The Wire” (2002). HBO. Created by David Simon. With Dominic West, John Doman, Wendell Pierce. (http://www.hbo.com/the-wire/index.html )
[2] Gabilondo, I. Informativos Cuatro (13/01/10: http://www.youtube.com/watch?v=Wbo8UWU8o1s) y (14/01/10: http://www.youtube.com/watch?v=5Ee1QIdar-c&feature=channel )

Construcciones teóricas en la Antropología de la salud

“La transición del discurso popular sobre el hambre al discurso popular sobre la enfermedad es sutil pero esencial en la percepción del cuerpo y sus necesidades. Un cuerpo hambriento necesita comida. Un cuerpo enfermo y “nervioso” necesita medicamentos. Un cuerpo hambriento plantea una crítica enérgica a la sociedad en que eso se produce. Un cuerpo enfermo no implica ninguna crítica.”
Nancy Schepper-Hugues
“Nervoso”

La construcción sociocultural de la salud y la enfermedad.

Partiendo del hecho incontestable de que todo sistema social elabora estrategias para confrontar la enfermedad de una u otra forma, el interés de la antropología se centra en descubrir las estructuras y decodificar el sentido y significado (saberes, prácticas y estrategias) con que conjuntos sociales e individuos viven esa experiencia en contextos interaccionales y procesos sociopolíticos concretos. Para ello la disciplina cuenta con una serie de métodos y construcciones teóricas con los que analiza las interrelaciones entre los componentes biológicos, sociales y culturales que configuran los procesos de enfermedad/salud/atención. A continuación trataremos de explicitar las distintas corrientes y campos de estudio de la antropología médica.

El punto de partida del estudio antropológico de la enfermedad es una crítica a la biomedicina como modelo de “cientificidad” que se revela insuficiente para comprender las dimensiones sociales y culturales de estos procesos sociales. Patologías como el alcoholismo o las toxicomanías no pueden ser entendidas solamente desde el punto de vista biologicista. Ni las actuales migraciones - que provocan desajustes en las políticas sanitarias de los países receptores –, ni las nuevas tecnologías (fecundación in vitro, mantenimiento de la vida artificialmente…) y sus debates morales derivados, sobre la eutanasia por ejemplo, pueden ser abarcadas exclusivamente por la medicina. En este marco se desarrolla la especialidad, más allá de instrumentos metodológicos, aportando innovadoras construcciones teóricas; en definitiva, una nueva epistemología que a su vez se subdivide en distintas corrientes de pensamiento.

No debemos olvidar las influencias fundamentales del estructural funcionalismo británico (Evans Pritchard, Mary Douglas…) y el estructuralismo francés (Lévi-Strauss, Gauss, Sontag) desde la propia teoría antropológica, así como la de otros campos de las ciencias sociales -: epidemiología, sociología de la medicina y de la desviación, historia social y economía política clásica marxista – en el desarrollo de la Antropología de la salud.

No obstante, queremos hacer hincapié en los antecedentes inmediatos, que situamos durante la segunda mitad del siglo XX. La primera penetración de la antropología en el ámbito de la salud, dominado absolutamente por la biomedicina, fue como metodología aplicada para superar los fracasos evidentes de las campañas internacionales de salud pública, que evidenciaban una total falta de sintonía con las sociedades autóctonas. Esta presencia de la Antropología aplicada mejoró los instrumentos con que se manejaban los procesos sociales de salud en los sesenta, pero adolecía de escasez teórica, permaneciendo totalmente subordinada al pragmático modelo médico. En la década del setenta Fabrega abrió la veda en la construcción teórica introduciendo la idea de multidimensionalidad de la enfermedad, distinguiendo entre los conceptos disease (lo patológico, valorado desde la medicina occidental) e illness (referido a la dimensión social y cultural de la enfermedad). Luego Foster ampliaría la brecha en su estudio sobre los sistemas médicos no occidentales, distinguiendo entre personalistas y naturalistas. Sin embargo, ambas posturas seguían estando supeditadas al esquema médico-céntrico.

No fue hasta la década siguiente cuando una serie de autores se planteó la necesidad de rechazar el etnocentrismo abanderado por la biomedicina y tratarla como un sistema médico más. En este sentido, destacan las aportaciones de Kleinman reformulando la dualidad disease/illness de Fabrega, para darle un sentido relativizado dentro del conjunto de sistemas médicos. Se produce un “cambio de paradigma” - en el sentido Kuhniano - en la forma en que la antropología aborda los procesos de salud/enfermedad/atención, tratando de evitar las presunciones etnocéntricas, en un ejercicio constante de reflexividad y vigilancia de las propias categorizaciones. Al desenmascarar las debilidades del constructo biomédico toman forma los fundamentos teóricos de la Antropología de la salud: “visión cultural y social de la enfermedad, análisis particularista de las enfermedades, noción de multicausalidad etiológica, sospecha de las vinculaciones entre normalidad biológica y normatividad social y negación de la neutralidad de la teoría y práctica biomédicas, entre otros principios posibles” (Martínez, 1993). Queda patente el giro drástico de la antropología hacia su independencia del modelo médico y su pretensión incluir a la biomedicina dentro de sus competencias analíticas.

En los últimos años parece que cada vez está más consensuada la postura académica de la antropología acerca de la delimitación manifiesta entre disease y biomedicina. No es así en lo referido a los conceptos de illness y sickness, con el consiguiente debate entre la Antropología médica interpretativa y la Antropología médica crítica. Según Young, los primeros centran su atención en las dimensiones culturales de la enfermedad (illness), haciendo hincapié en “el juego de especificidades/diversidades culturales” (Martínez, 1993). Los críticos, en cambio, destacan las dimensiones sociales (sickness), con una orientación materialista, en la clave de la desigualdad. Sin embargo, dentro de estas dos posturas teóricas más genéricas se pueden encontrar subgrupos o corrientes más concretas que pasaremos a analizar a continuación.